I Disturbi del Sonno in Età Evolutiva
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I Disturbi del Sonno in Età Evolutiva

Quasi la metà dei genitori riferisce che i propri figli soffrono di un disturbo del sonno. Questo può avere ripercussioni negative sia per il bambino, sia per la famiglia. Il ruolo dei genitori nella comparsa e nel mantenimento del disturbo è fondamentale, fin dai primi mesi di vita del bambino. I genitori possono, ad esempio, contribuire inavvertitamente alla genesi dell’insonnia promuovendo l’associazione con azioni che rinforzano il suo comportamento disfunzionale, in relazione al sonno. Per questo motivo è molto importante che i genitori conoscano le principali nozioni sul sonno nell’età evolutiva e su come gestire al meglio le routine quotidiane ad esso connesse, già dai primi mesi di vita del bambino. Questo permetterà al genitore stesso di individuare i primi segnali di un sonno disturbato e di intervenire chiedendo aiuto tempestivamente ad un esperto, prima che il disturbo si cronicizzi.

Di seguito si elencano i principali disturbi del sonno in età evolutiva:

INSONNIA

Che cos’è?

L’insonnia in età pediatrica/adolescenziale rappresenta uno dei disturbi per cui viene più frequentemente richiesta una consultazione pediatrica. Le cause possono essere legate a problemi di natura medica (ad es. assunzione di determinati farmaci, dolori ecc.) o comportamentali (mancanza di un ritmo sonno-veglia regolare, scarsa igiene del sonno, associazioni negative con il sonno ecc.). Similmente all’insonnia dell’adulto, possiamo avere disturbi di inizio e/o di mantenimento del sonno, anche se, dal punto di vista clinico, specialmente nei bambini più piccoli, le manifestazioni più frequenti sono il “rifiuto” di andare a dormire e la difficoltà a riaddormentarsi autonomamente (senza l’intervento dei genitori) durante i risvegli notturni.

Quanto è diffusa?

L’epidemiologia dell’insonnia del bambino presenta una variabilità legata all’età: l’insonnia è presente in circa il 20-30% dei bambini nei primi 2 anni di vita e si riduce al 15% dai 3 anni in poi. In generale i bambini italiani dormono meno rispetto ai bambini americani ed europei: si coricano più tardi e si svegliano più frequentemente durante la notte.

Quali sono le cause e quali sono le conseguenze per il bambino?

Possiamo distinguere diversi tipi di insonnia, ognuno dei quali è maggiormente rappresentativo di una particolare fascia di età:

Insonnia comportamentale infantile. Definita come una difficoltà ad iniziare e/o mantenere il sonno, ha origine da comportamenti errati appresi dal bambino. La prevalenza di questo disturbo nella popolazione generale è molto comune ed è compresa tra il 25-30%. Possiamo distinguere due categorie di insonnia comportamentale, ovvero:

  • Disturbo da inizio del sonno per associazione. Riguarda bambini molto piccoli che si addormentano solo in presenza di determinate circostanze (con i genitori, usando il biberon, ecc.) e che durante i loro frequenti e lunghi risvegli notturni non si riaddormentano se tali circostanze non sono ripristinate.
  • Disturbo da inadeguata definizione del limite. Tipico dell’età pre-scolare, si caratterizza per il rifiuto, da parte del bambino, di andare a dormire all’orario stabilito, determinando un ritardo nell’orario di addormentamento e quindi una ridotta durata totale del sonno. Alla base del disturbo vi è generalmente una difficoltà da parte dei genitori di stabilire e di far rispettare delle regole all’addormentamento.

Insonnia causata da condizioni mediche. Diverse condizioni mediche possono essere causa d’insonnia della prima e seconda infanzia. L’otite media cronica e l’asma possono tipicamente disturbare il sonno dei bambini, ma di maggiore rilevanza clinica sono le coliche dei primi 3 mesi e le allergie alimentari, in particolare l’allergia al latte.

Insonnia in età adolescenziale. In questa fascia d’età l’insonnia è fondamentalmente legata ad una cattiva igiene del sonno, in contrasto con un fisiologico aumento della sonnolenza tipico dello sviluppo puberale. I disturbi del sonno negli adolescenti richiedono un approccio particolarmente attento, in quanto potrebbero costituire un segnale d’allarme per un disturbo psichiatrico (depressione maggiore, schizofrenia) in fase di sviluppo.

Tipicamente un bambino che dorme poco e/o male, presenta problematiche a livello comportamentale (disattenzione e/o iperattività) e cognitivo (difficoltà di apprendimento e memoria). Inoltre il sonno riveste un’importanza cruciale, poiché è proprio durante il sonno che viene prodotto l’ormone della crescita. Infine, conseguenze importanti riguardano la relazione madre/bambino: un bimbo che non dorme, determina problemi di insonnia anche nel genitore, che vede interrompere il suo sonno dai risvegli del figlio; questo determina malumori e nervosismi in casa. Quindi nei casi di insonnia infantile è molto importante un intervento tempestivo al fine di ripristinare il normale ritmo sonno/veglia.

In cosa consiste il trattamento?

Per migliorare il sonno del bambino, il cui problema non è cronico, è spesso sufficiente intervenire sulle abitudini di vita e sui fattori ambientali (il rumore, la temperatura nella stanza, la luce nella stanza, ecc.), applicando i principi di igiene del sonno (aiutare il bambino ad associare il sonno con il suo lettino, mantenere costanti gli orari di addormentamento e risveglio, mandare il bambino a dormire già sazio) e i comportamenti di prevenzione di un disturbo del sonno. Quando questo non è sufficiente, si consiglia di rivolgersi a un esperto.

SONNAMBULISMO

Il sonnambulismo è un disturbo del sonno di natura benigna e a risoluzione generalmente spontanea, che si presenta tipicamente durante la prima parte della notte, ovvero, entro le prime 2 ore dall’ addormentamento. Chi ne soffre compie dei movimenti o dei comportamenti, a volte anche complessi, senza averne coscienza: nonostante l’attività motoria del sonnambulo, questo in realtà sta continuando a dormire.

A volte, durante gli episodi di sonnambulismo, il soggetto semplicemente si siede sul letto con gli occhi aperti, in altri casi più complessi si alza, cammina, compie comportamenti automatici come lavarsi o vestirsi, accende la tv, ecc. tutto ciò senza che al mattino si ricordi nulla di quanto accaduto. Al termine di ogni episodio, di solito, il soggetto torna spontaneamente a letto a dormire. Gli episodi di sonnambulismo durano generalmente dai 5 ai 20 minuti, raramente si prolungano oltre questo tempo.

I sonnambuli possono parlare, emettere suoni incomprensibili e possono diventare aggressivi, specialmente se qualcuno li tocca nel tentativo magari di svegliarli. Nonostante, come si è detto inizialmente, la natura del disturbo sia fondamentalmente benigna, e in genere si risolva da solo, bisogna stare attenti ai comportamenti compiuti durante gli episodi, perché non essendo cosciente di ciò che sta facendo, potrebbero diventare pericolosi per sé stesso.

Quando esordisce il disturbo?

Il sonnambulismo è un disturbo che riguarda prevalentemente l’età evolutiva, e si ritiene essere anche piuttosto comune: si stima che tra il 15 e il 30% dei bambini hanno sperimentato almeno una volta un episodio di sonnambulismo mentre circa il 6% presenta episodi ricorrenti. L’età di insorgenza di questo disturbo varia dai 4 ai 12 anni, e generalmente a partire dalla pubertà tende a scomparire spontaneamente.

Più raramente si presenta o si prolunga in età adulta, dove incontra una prevalenza pari a solo il 2%.

Quali sono le cause?

Tra le cause del sonnambulismo, un ruolo chiave lo giocano i fattori genetici: circa la metà delle persone con sonnambulismo hanno almeno un familiare che a sua volta ha sperimentato questi episodi.

Tra le cause scatenanti ci sono inoltre fattori emotivi (ad es. stress o periodi di disagio psicologico), fattori medici (infezioni e febbre alta, perché aumentano la quantità di sonno profondo, fase in cui si presentano gli episodi), la deprivazione di sonno e l’uso di alcool o droghe.

Come si presenta nei bambini?

Quando un genitore si trova a rilevare questi episodi, tendenzialmente può stare tranquillo, essendo un disturbo che si presenta prevalentemente in età evolutiva. Tra i comportamenti più comuni: mettersi seduto sul letto, andare nel letto dei genitori o del fratellino/sorellina a dormire, accendere la luce, lavarsi, ecc.

Tutte queste attività vengono compiute ad occhi aperti e spesso il genitore è convinto che il bimbo sia sveglio.

Il consulto ad un esperto in disturbi del sonno deve essere richiesto se:

  • Gli episodi hanno una frequenza maggiore di 2 volte la settimana
  • Se durante la notte è presente più di un episodio o comunque avvengono non necessariamente entro 1-2 ore dall’addormentamento (in questo caso deve essere effettuata una diagnosi differenziale con episodi di natura epilettica)
  • Il bambino compie azioni pericolose (sale/scende le scale) o presenta episodi di sonnambulismo “agitato”.
  • Se il bambino, oltre al sonnambulismo, presenta anche enuresi (pipì a letto) o risulta essere particolarmente ansioso, è bene chiedere una consulenza psicologica al fine di valutare eventuali problematiche emotive sottostanti il disturbo.

Come avviene la diagnosi?

La diagnosi può essere effettuata anche solo sulla base del racconto riportato da chi ha assistito agli episodi di sonnambulismo.

Una diagnosi di tipo strumentale (video-polisonnografia) si rende indispensabile nel caso si sospetti che gli episodi riportati non siano di sonnambulismo, bensì che siano di natura epilettica.

In cosa consiste il trattamento?

L’approccio terapeutico di elezione per il sonnambulismo, è quello comportamentale. I genitori vanno istruiti circa l’importanza dei principi di igiene del sonno, primo tra tutti, mantenere orari di addormentamento/risveglio regolari ed evitare di dormire poco o di andare a dormire troppo tardi. Altro aspetto fondamentale nel trattamento è relativo all’utilizzo delle tecniche di rilassamento, che sono consigliate all’addormentamento e nei casi in cui i soggetti si trovino in periodi particolarmente stressanti (e che quindi potrebbero facilitare l’insorgenza degli episodi di sonnambulismo).

Generalmente l’evoluzione del disturbo ha un andamento benigno e tende ad andare incontro a remissione spontanea senza interventi mirati.

Quando invece sono presenti le condizioni di seguito elencate, si rende necessario un intervento specialistico:

  • Diagnosi confermata attraverso uno studio del sonno completo del bambino
  • Presenza di parasonnia del sonno NREM caratterizzata da episodi di stato di coscienza alterato (episodi confusionali notturni, difficoltà ad alzarsi, risvegli con amnesia completa o parziale, comportamenti dannosi o potenzialmente tali)
  • Cronicità dei sintomi
  • Frequenza elevata degli episodi (ogni notte o più volte a settimana)
  • Gli episodi si manifestano in determinati periodi della notte

In questi casi, dopo una valutazione clinica approfondita (anamnesi dei disturbi del sonno, polisonnografia), un tipo di trattamento indicato consiste in un protocollo di risvegli notturni programmati per una o più settimane. I risvegli notturni, infatti, alterano i cicli del sonno del bambino, modificando il pattern elettrofisiologico che sottende al disturbo. Si tratta di una strategia comportamentale molto efficace, seppur faticosa, che consiste nel risvegliare il bambino prima dell’orario in cui di solito si verificano gli episodi e, in seguito, predisporlo nuovamente a dormire.

TERRORE NOTTURNO

Disturbo tipico dell’età pediatrica, il terrore notturno, (chiamato anche Pavor Nocturnus), si caratterizza per un parziale risveglio dal sonno profondo (fasi 3 e 4 Non REM), accompagnato, il più delle volte, da grida, agitazione intensa, pallore, sudorazione, tachicardia (cuore che batte molto veloce), tachipnea (respiro accelerato), aumento della pressione arteriosa e aumento del tono muscolare. Il bambino appare inconsolabile, poco responsivo agli stimoli ambientali e, se svegliato, è confuso, disorientato e non riconosce le persone vicine. A volte può scendere dal letto, camminare, e/o urlare per la casa terrorizzato.

Infatti, spesso, le manifestazioni del terrore notturno si sovrappongono a quelle del sonnambulismo da cui si differenzia per l’attivazione del sistema nervoso autonomo (palpitazioni, sudorazione, tremore, rossore) e l’espressione di terrore.

Una caratteristica fondamentale è la totale amnesia dell’episodio al mattino.

Gli episodi, si verificano di solito nel primo terzo della notte, e la durata dell’episodio va dai 30 secondi ai 5 minuti. Il disturbo mostra una graduale e spontanea remissione nel tempo.

Quando esordisce e quanto è diffuso il disturbo?

L’età d’esordio oscilla tra i tre e i dieci anni senza differenze di sesso. La prevalenza è maggiore tra i 3 e i 10 anni (10-14%) mentre si riduce andando avanti con l’età (3% a 12 anni, 2% a 11 e 1% a 13 anni).

Quali sono le cause?

Nell’esordio del disturbo si riconoscono alcuni fattori precipitanti come, asma notturna, reflusso gastroesofageo, apnee e deprivazione di sonno.

La componente genetica nell’esordio di questo disturbo è molto elevata: c’è un rischio 10 volte maggiore di sviluppare terrori notturni se almeno uno dei parenti stretti ha sperimentato questo o altre parasonnie (es. sonnambulismo) nella propria vita.

Che rapporto c’è tra i terrori notturni e gli altri disturbi psicologici?

I bambini con terrori notturni in sonno non hanno una maggiore incidenza di disturbi mentali o di psicopatologia rispetto alla popolazione generale. Al contrario, in età adulta, è più elevata l’incidenza di problematiche psicopatologiche correlate quali il Disturbo Post-traumatico da Stress e soprattutto i Disturbi d’Ansia.

Come avviene la diagnosi?

L’esame strumentale (polisonnografia) è indicato nel caso in cui si renda necessaria una diagnosi differenziale con episodi di natura epilettica in sonno oppure si sospetti la presenza contemporanea di disturbi respiratori in sonno (che per definizione favoriscono l’insorgenza dei terrori notturni). Per il resto, la diagnosi sulla base della storia clinica può essere sufficiente.

La diagnosi differenziale deve essere fatta anche con gli incubi, tipici della fase REM del sonno, da cui si differenziano per l’amnesia dell’episodio (gli incubi generalmente si ricordano) e anche per la fase del sonno interessata (prima parte del sonno nel caso dei terrori notturni, fase centrale/ultima parte nel caso degli incubi).

I terrori notturni, inoltre, devono essere distinti anche da episodi di attacchi di panico notturni che consistono in un risveglio associato a tachicardia, sudorazione e sensazione di soffocamento. Generalmente, a differenza dei terrori notturni, questi pazienti ricordano l’episodio al mattino e la durata dell’evento è compresa tra i 2 e gli 8 minuti.

In cosa consiste il trattamento?

Generalmente l’evoluzione del disturbo da terrore notturno ha un andamento benigno e tende ad andare incontro a remissione spontanea senza interventi mirati.

Se i terrori notturni hanno una frequenza inferiore a 1 settimana e non mettono a rischio di incidenti il bambino, si possono adottare accorgimenti non farmacologici, tra cui:

  • Adottare misure di sicurezza in casa (es. bloccare porte e/o scale, rimuovere oggetti che possono costituire intralcio o possono essere dannosi se il bambino si alza)
  • Curare l’igiene del sonno (mantenere un regolare ritmo sonno veglia, evitare caffeina e coca-cola, ecc…)
  • Evitare di risvegliare il bambino durante l’episodio perché potrebbe aumentare l’agitazione e prolungare l’evento
  • Consigliare tecniche di rilassamento all’addormentamento
  • Minimizzare l’intervento dei genitori perché può portare ad aumentare l’agitazione e a prolungare gli episodi
  • Evitare di riferire al bambino il giorno seguente quanto avvenuto durante la notte poiché questo potrebbe causare disturbi d’ansia

Quando invece sono presenti le condizioni di seguito elencate, si rende necessario un intervento specialistico:

  • Diagnosi confermata attraverso uno studio del sonno completo del bambino
  • Presenza di parasonnia del sonno NREM caratterizzata da episodi di terrore notturno (pianto e grida, sintomi di iperattivazione, reazioni comportamentali di estrema paura)
  • Cronicità dei sintomi
  • Frequenza elevata degli episodi (ogni notte o più volte a settimana)
  • Gli episodi si manifestano in determinati periodi della notte

In questi casi, dopo una valutazione clinica approfondita (anamnesi dei disturbi del sonno, polisonnografia), un tipo di trattamento indicato consiste in un protocollo di risvegli notturni programmati per una o più settimane. I risvegli notturni, infatti, alterano i cicli del sonno del bambino, modificando il pattern elettrofisiologico che sottende al disturbo. Si tratta di una strategia comportamentale molto efficace, seppur faticosa, che consiste nel risvegliare il bambino prima dell’orario in cui di solito si verificano gli episodi e, in seguito, predisporlo nuovamente a dormire.

Il trattamento farmacologico viene utilizzato soltanto in casi estremi (episodi frequenti o rischiosi per l’incolumità del bambino), a causa degli effetti collaterali, specialmente nei bambini. Tra questi possono presentarsi: alterazioni comportamentali, disturbi dell’attenzione e della memoria, astenia e stadi allucinatori.

ENURESI (PIPI’ A LETTO)

Il bambino, tipicamente, inizia ad acquistare un controllo sulla minzione intorno ai 3-4 anni. Dai 5 anni in poi, il controllo diventa totale sia il giorno che la notte. Diremo che un bambino soffre di enuresi notturna quando, pur essendo sano, si fa la pipì addosso in maniera involontaria, completa ed incontrollata, durante il sonno, ad un’età in cui il controllo vescicale dovrebbe già essere raggiunto. Il problema ha una forte componente ereditaria e riguarda bambini di almeno 5 anni.

Quali sono i sintomi principali?

L’enuresi può manifestarsi in maniera continua, se si presenta ogni notte, o saltuaria se ci sono episodi di risveglio asciutti.

Quando il bambino risulta incontinente per almeno sei mesi, in assenza di un precedente apprendimento, parliamo di enuresi primaria. Si tratta invece di enuresi secondaria se il bambino ha mostrato periodi di continenza di almeno sei mesi e presenta una ricaduta.

Per parlare di enuresi, la perdita di urine deve avvenire per un periodo di almeno tre mesi con una frequenza di almeno due volte a settimana. A ciò si associa una compromissione del normale funzionamento del bambino nelle aree del rapporto con i coetanei, nella vita scolastica e con il mondo esterno in genere.

Nel caso di enuresi secondaria, la perdita di urine è spesso consequenziale a cambiamenti “traumatici” nella vita del bambino, come per esempio la nascita di un fratellino o un ambiente familiare poco sereno.

Quanti bambini soffrono di enuresi?

L’enuresi è un disturbo piuttosto frequente che colpisce i maschi in misura maggiore rispetto alle femmine. Ogni anno i bambini che soffrono di enuresi notturna sono circa 5-7 milioni. A 4 anni i bambini maschi con enuresi sono circa il 13% contro il 9% delle femmine. Le percentuali variano anche in base all’età: a 4 anni dal 20 al 30 % dei bambini bagna il letto; a 6 anni il 10 – 15%; a 12 anni il 4 – 8%; a 15 anni l’1 – 2%.

Quali conseguenze ha il disturbo?

Il disagio psicologico conseguente l’enuresi riguarda soprattutto le limitazioni dei momenti sociali del bambino che tenderà a ritirarsi e isolarsi. Si verifica in genere un forte senso di vergogna e il rifiuto a partecipare ad attività che comportano l’uscita dall’ambiente familiare e il pernotto fuori casa.

A ciò si aggiunge il disagio causato dalla derisione da parte dei coetanei e, ancor di più, l’incomprensione, la rabbia e talvolta il disgusto di chi accudisce il bambino.

In cosa consiste l’intervento?

Il disturbo mostra nella maggior parte dei casi una tendenza spontanea alla remissione. L’inizio del trattamento psicoterapeutico, avviene generalmente intorno ai sei-sette anni, dopo un’accurata analisi che esclude eventuali cause organiche. Il trattamento cognitivo-comportamentale prevede sessioni di lavoro sia con il bambino, sia con i genitori e previene la cronicizzazione del disturbo. La buona riuscita dell’intervento è supportata, oltre che dalla necessaria motivazione da parte dei genitori, anche da quella del bambino che, a questa età, inizia a prendere parte ad attività di socializzazione e desidera non avere più questo problema.

Il trattamento evidence-based per l’enuresi notturna ad oggi maggiormente efficace, prevede l’impiego di un allarme acustico che, posizionato sugli indumenti intimi del bambino, emette un suono alla perdita delle prime gocce di urina. Si tratta di una tecnica comportamentale che, insieme a una corretta igiene del sonno e a una routine da seguire prima di andare a letto e durante i risvegli causati dall’allarme, permette l’apprendimento di abilità specifiche di controllo urinario. Grazie alla sua alta efficacia, è al momento l’intervento di prima scelta per l’enuresi notturna in età pediatrica.

Il trattamento descritto è accompagnato anche da una fase psicoeducativa per i genitori e per il bambino e da un lavoro a livello cognitivo, finalizzato a sostenere i genitori nel ristabilire l’equilibrio familiare e nell’adottare con il bambino il giusto stile educativo, ad aiutare il bambino ad esplorare le proprie risorse, ad accettare i cambiamenti in maniera più funzionale, a riacquistare la fiducia in sé stesso per reinserirsi in maniera adeguata nell’ambiente.

Nei casi in cui è ritenuto necessario, può essere considerata, sotto il controllo medico, la somministrazione di farmaci quali: imipramina, desmopressina, tolterodina, ossibutina, ecc.

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